​建议收藏！低钾血症的鉴别诊断流程与关键检查（附流程图）

建议收藏！低钾血症的鉴别诊断流程与关键检查（附流程图）

钾是人体必需的大量元素，正常血钾为3.5~5.5 mmol/L；当血清钾<3.5 mmol/L即定义为低钾血症，是临床常见的电解质紊乱。钾离子对细胞（尤其心肌细胞）兴奋性、渗透压与酸碱平衡至关重要。重度低钾可诱发心律失常、血压波动甚至心肌缺血，需及时识别与处理。

低钾血症在临床工作中十分常见，但其背后的病因却往往复杂多样。许多医生在面对反复发作的低钾血症患者时，常常感到困惑，明明已经完善了常规检查，血钾也补充到了正常范围，但患者为什么还会反复出现同样的问题？

其实，低钾血症的鉴别诊断需要系统性的思维和有针对性的检查策略。今天就和大家分享一套完整的低钾血症鉴别诊断流程，希望能帮助大家在临床实践中更好地识别和处理这类患者。

PART 01

低血钾症的病因分类

第一类：真性钾缺乏

这类患者体内总钾量实际减少，细胞内外钾离子均呈低水平状态。

摄入减少：长期禁食、昏迷患者、消化道梗阻等情况下，钾离子摄入不足。

丢失过多：这是临床上最常见的情况。消化道丢失包括呕吐、腹泻、胃肠减压等；肾脏丢失则更为复杂，可能涉及各种肾脏疾病、内分泌疾病或药物因素。

第二类：转移型低血钾症

这种情况下，人体钾离子总量是正常的，只是钾离子从血液转移到了细胞内，造成血钾偏低的假象。常见原因包括胰岛素使用、应激状态下儿茶酚胺分泌增多，以及一些特殊的遗传性疾病。

第三类：稀释型低血钾症

这是由于血液稀释造成的钾离子浓度降低，通常见于大量快速补液而未及时补钾的情况。

PART 02

诊断低钾血症的临床思维

图1 低钾血症的诊疗思路思维导图

所以，根据以上程序，碰到一个低血钾患者，需按以下步骤进行：

一、首先得问清楚病史。

是否存在钾摄入不足，如昏迷、消化道梗阻、长期厌食或禁食等情况。

是否有胃肠道或皮肤途径的钾丢失，例如呕吐、腹泻、胃肠减压、造瘘、透析、大面积烧伤、腹腔引流或高热等

是否使用过可能影响血钾的药物：利尿剂、泻药、减肥药、糖皮质激素、胰岛素、钙剂、甘露醇、大剂量或快速输入葡萄糖/高渗糖液、β受体激动剂、过量补钠，以及长期服用复方甘草片等。同时需注意快速大量输液而未补钾的情况。临床上曾有患者因低钾病史，在接受葡萄糖、地塞米松及葡萄糖酸钙治疗过敏后出现严重低钾和四肢乏力，提示病史询问尤为重要。

是否接受过治疗贫血的相关用药。

是否存在慢性肾脏病、恶性高血压、肝硬化腹水或心力衰竭等基础疾病。

若以上因素均未发现，需要进一步考虑由肾脏疾病或内分泌异常导致的肾性钾丢失，这是诊断的重点和难点。

二、检查甲状腺功能，如果正常，则进入下一步。

三、检查血醛固酮的水平。

如果血醛固酮减少或无明显变化，则需考虑类醛固酮增多状态，如Cushing综合征、Liddle综合征、11β-羟化酶缺陷、17α-羟化酶缺陷（多为遗传性疾病，起病较早）。

①查血浆皮质醇，若皮质醇升高且昼夜节律消失，结合临床表现（向心性肥胖、满月脸、多血质、皮肤菲薄伴紫纹、高血压），应怀疑Cushing综合征。进一步需行垂体CT/MR（排查垂体微腺瘤）、肾上腺影像学（B超、CT或MR以排查皮质腺瘤或皮质癌），并警惕异位ACTH综合征（如小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等恶性肿瘤所致）。

②若血醛固酮减少，伴高血压，儿童期起病且有家族史，则应考虑Liddle综合征。

③若患者性征异常，考虑11b羟化酶、17a羟化酶缺陷可能。

2.如果患者血醛固酮升高，则进入下一步检查

四、检查血浆肾素活性。

如果肾素活性下降，同时伴有高血压并且血管紧张素水平偏低，应首先考虑原发性醛固酮增多症的可能。这时可进一步进行肾上腺超声或CT、MR检查，以排除醛固酮瘤；同时还应行赛庚啶试验，用来鉴别是否为特发性醛固酮增多症。

如果肾素活性升高，则考虑继发性醛固酮增多症，继续进入下一步检查。

五、检查血气分析、电解质、尿常规。

当血钾、血钠、血氯均下降，血气分析提示代谢性碱中毒时，应考虑Bartter综合征。进一步行肾活检，若见肾小球旁器颗粒细胞增生，则诊断可以确立。

若血钾、血镁、血氯下降，同时尿钙减少、尿镁增多，并伴代谢性碱中毒，则提示Gitelman综合征。

在低钾血症、代谢性碱中毒的同时，若合并严重高血压，且起病于儿童或青少年，血浆肾素和醛固酮水平均明显升高，应警惕肾素瘤或肾动脉狭窄。此时需行肾上腺CT/MR 及肾动脉彩超进一步明确。

若血钾下降伴血氯升高，血气提示代谢性酸中毒（区别于一般低钾常见的碱中毒），AG正常，尿pH升高（>5.5，Ⅱ型严重时可<5.5），需考虑 肾小管性酸中毒。该病可由原发性或继发性肾脏疾病引起，因此需结合甲状旁腺功能及自身免疫抗体等进一步检查。

当血钾、血磷下降，血氯升高，血气示代谢性酸中毒，伴有糖尿、氨基酸尿及磷酸尿时，应考虑Fanconi综合征的可能。

PART 03

心电图的表现要点

低钾心电图常见ST段下移、T波低平/倒置、U波显著、QT间期延长，并可诱发多种心律失常（如室早、室上速、房室传导阻滞），重者出现尖端扭转型室速。

改变程度受血钾水平与基础心脏病影响：血钾浓度越低，心电图改变就越明显。早期多见T波振幅降低、U波新生或增高；进一步下降可见T波低平/倒置、ST段下移（>0.5 mm）、巨大U波、QT延长，亦可能出现P波振幅增大、PR间期延长。

需要强调的是，低钾并不一定呈典型心电图表现，且心电图改变与瞬时血钾水平并非严格平行。

图2 不同程度低血钾症的心电图改变

上图中，血钾降低至2.8 mmol/L时，A图T波就表现为低平，可见U波。随着血钾降低，心电图不断演变，D图出现巨大U波，ST段斜向下压低，T波倒置。

低钾血症心电图在早期可能不典型，是因为在血钾降低的初期，细胞内钾离子可能还处于正常水平，因此此时心电图可能没有明显的改变，临床症状也不典型。但如果低钾血症持续存在，细胞内外钾离子都处于降低状态，就会发生明显的临床症状和心电图改变。

PART 04

小结

综上所述，对于低血钾症患者，一般需完善的检查包括：尿常规、电解质（需包括血镁、血磷）、肾功能、血气分析、甲状腺功能、高血压三项（包括肾素、血管紧张素、醛固酮）、血浆皮质醇、自身免疫抗体、甲状旁腺功能、垂体CT（MR）、肾上腺B超（CT或MR）、肾动脉彩超，还有其他疾病的相关检查。

当然，在实际工作中也不可能把所有检查都做一遍，我们只有根据现有检查提示的信息再去完善下一步检查。